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調剤過誤の対応と対策

薬剤師の仕事は患者様の健康に直結するため、調剤過誤を避ける必要があります。
ここでは「調剤過誤」防止のための対策や、発生してしまった場合の対応などを紹介いたします。

調剤過誤に関する用語

調剤事故

医療事故の一類型。調剤に関するすべての事故関連して、患者に健康被害が発生したもの。薬剤師の過失の有無を問いません。

調剤過誤

調剤事故の中で、薬剤師の過失により起こったもの。調剤の間違いだけでなく、薬剤師の説明不足や指導内容の間違い等により健康被害が発生した場合も、「薬剤師に過失がある」と考えられ、「調剤過誤」となります。
※調剤過誤は、薬剤師のヒューマンエラー以外にも、使用機器の不具合等が原因の場合もあります。

ヒヤリ・ハット事例(インシデント事例)

患者に健康被害が発生することはなかったものの、〝ヒヤリ〟としたり、〝ハッ〟とした出来事。患者への薬剤交付前か交付後か、患者が服用に至る前か後かは問いません。


調剤過誤 発生時の対応

患者様の健康被害を最小限に抑える為には、初期対応が重要です。

確認事項

1.実際に過誤があったかどうか
2.服用に至っているか
3.健康被害が出ているか

初期対応後は、「事実関係を調査」「患者や家族へお詫び」「医療機関へ報告」などを行います。
発生時の対応については以下に詳しくまとめられています。

日本薬剤師会(薬局・薬剤師のための調剤事故発生時の対応マニュアル)
http://www.nichiyaku.or.jp/pharmacy-info/accident/manual.html

薬剤師の責任

調剤事故が発生すると、関係者は民事上・刑事上・行政上の責任に問われます。
その際、薬剤師としての経験年数は関係ありません。
万が一の自己防衛として「薬剤師賠償責任保険」など保険制度を利用する方法もあります。

調剤過誤対策

チェック体制の強化

薬剤師のダブルチェック後、患者様と一緒に再度確認するとより確実になります。

誤認しやすい名称を知っておく

類似医薬品、複数規格の存在を認識し、警告ラベルを薬品棚に掲示する等する事が医薬品の取り間違えを防ぐためには重要です。

健康被害事例の多い医薬品は区別する

取り間違えや秤量の間違え等により重大な健康被害を与える可能性のある医薬品については、薬品棚に識別しやすいような色・印・線等を付ける等して他の医薬品と明確に区別しておくことが重要となります。

薬袋・薬剤情報提供用紙等の確認

調剤ミスの事例として、薬袋・薬剤情報提供用紙等への誤記入や薬剤の入れ間違いがあります。

インシデントレポート(ヒヤリ・ハット事例報告書)を書く

1件の重大な事故の裏には軽度な事故が約30件潜んでおり、さらに大事には至らなかったヒヤリ・ハット事例は300件にも及ぶと言われています。(ハイン・リッヒの法則)
ヒヤリとしたりハッとした事例(インシデント事例)を収集することは、同様の間違いを繰り返さないために非常に有効です。
薬局内でインシデントレポートを収集し、対策を検討・実践していく事が、重大な事故の防止につながります。

調剤過誤防止には、電子薬歴メディクスの機能がおすすめ

電子薬歴メディクスには、処方監査機能や重要な患者情報を見逃さないためのポップアップ表示機能が備わっているため、調剤過誤防止に役立ちます。
また、診療報酬改定にも対応しているため、「留意点」項目の追加等により記入忘れの防止も可能です。

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